こんにちは、ラテーアです！
この記事では、障害年金請求書といっしょに提出する病歴就労状況等申立書の書き方ついて、説明をします。
初めての人にもかんたんに記入できるように、具体的な記入例を用いて、説明していきます。
Ｙｏｕｔｕｂｅでも、病歴就労状況等申立書の記入の仕方について、説明をしています。よかったら上の画像をクリックして、動画をご覧ください。
Ｙｏｕｔｕｂｅの動画で説明していること
●病歴就労状況等申立書とは
●病歴就労状況等申立書作成の基本的な説明
●病歴就労状況等申立書の記入の仕方
●病歴就労状況等申立書の記入を確実に間違わないようにする方法
目次
病歴就労状況等申立書とは
病歴就労状況等申立書は、こんな書類です。Ａ３サイズの大きな書類で、裏面も記入する必要があります。
病歴就労状況等申立書は、発病から初めて病院で診療を受けるまでの経過、その後の病院への受診状況および日常生活や就労状況などについて、記入する書類です。
病歴就労状況等申立書は、障害の状態を審査するうえでも、障害年金の請求手続きで重要となる初診日を確定するうえでも、重要な補足資料となります。
初診日証明や診断書だけではわからない障害の症状や、病院への受診状況などについて、具体的に記入をしましょう。
病歴就労状況等申立書作成の基本的な説明
●病歴就労状況等申立書は、障害年金請求者本人の記憶にもとづいて、請求者本人または家族などの代理人が記入します。
●病歴申立書は黒のボールペンで、記入をしましょう。
●間違えた個所は二重線を引いて、訂正をしましょう。訂正した箇所に、訂正印(ハンコ)を押す必要はありません。
●病歴申立書はエンピツで記入して、年金事務所で裏表コピーをしてもらえば、提出書類とすることができます。
●パソコンとエクセルソフト、プリンターがあれば、日本年金機構のサイトでエクセルデータの病歴就労状況等申立書をダウンロードして、パソコンで作成することができます。
●病歴就労状況等申立書は、初診日証明(受診状況等証明書)や診断書に記入されている内容と、つじつまを合わせる必要があります。そのため、病歴申立書を清書するのは、診断書の内容を確認してからにしましょう。
●通院していた病院がたくさんあるなどの理由で、記入する欄が足りなくなった場合は、病歴就労状況等申立書(続紙)に記入をします。通院した病院がたくさんある人は、欄が足りなくなったときのために、病歴就労状況等申立書(続紙)を年金事務所でもらっておきましょう。
病歴就労状況等申立書の記入の仕方
では、病歴就労状況等申立書の具体的な記入の仕方を、説明していきます。
病歴申立書の記入の仕方を、糖尿病性腎症で人工透析を受けている人を、例として説明します。
①傷病名欄は、障害年金を請求する傷病名を、診断書を見て記入します
診断書の上の方に、障害の原因となった傷病名が、記入されています。
②発病日欄は、障害の原因となった傷病の発病日を記入します
糖尿病性腎症の場合は、障害の原因となった傷病が糖尿病なので、糖尿病の発病日を記入します。
初診日を受診状況等証明書を作成して証明する場合は、受診状況等証明書の③発病年月日を記入します。
初診の病院と診断書を作成する病院が同じなので、受診状況等証明書を作成せずに、初診日を診断書で証明する場合は、 診断書の②傷病の発生年月日を記入します。
③初診日欄は、障害の原因となった傷病の初診日を記入します
初診日を受診状況等証明書を作成して、証明する場合は、受診状況等証明書の⑥初診年月日を記入しましょう。
初診の病院と診断書を作成する病院が同じなので、受診状況等証明書を作成せずに、初診日を診断書で証明する場合は、 診断書の ③初めて医師の診療を受けた日を記入しましょう。
初診の病院で、初診日を証明する書類が作成できた場合は、このように受診状況等証明書や診断書を見て、発病日や初診日を記入します。
では、初診の病院で初診日を証明する書類が作成できなかった場合は、どのようにしたらいいかというと･･･
カルテが残っていなかったり、病院が廃院になっていたりして、初診の病院で初診日証明を作成できなかった場合は、障害年金請求者が申立てする日付を初診日として、障害年金を請求することになります。
病院の領収書や日記など、初診日のわかる資料がある場合は資料を見て、発病日と初診日を記入しましょう。初診日がわかる資料がない場合は、自分や家族などが、覚えている日付を記入しましょう。
④１欄には、障害年金を請求する傷病が発病したときの状態と、発病してから初めて病院へ行くまでの状況を記入します
(1)１欄上部の日付は、発病日と同じ日付を記入します。
(２)１欄下部の日付は、初診日の前日を記入します。
例えば、初診日が平成30年４月10日なら、初診日の１日前の日付である平成30年４月９日を記入します。
※交通事故など、発病日と初診日が同じ日になる場合など、初診日と同じ日付を記入する場合もあります。
(３)発病してから、初診の病院へ行くまでの間に、障害年金を請求する傷病で医療機関を受診したか、受診していなかったか、該当する方に丸をします。
一般的に、『受診していない』に丸をすることが多いです。
障害年金を請求する傷病とは別の傷病の治療中に、検査などで障害年金を請求する傷病が見つかったような場合は、『受診した』に丸をして、医療機関名を記入します。
【例】交通事故にあって整形外科に搬送されて、手術のために検査をしたら、血糖値の異常値を指摘され、同じ病院の内科を紹介された。
(４)発病したときの状態と、初診の病院へ行くまでの間の状況、などを具体的に記入をします。
●傷病が発病した時のこと、 ●病院に行くことになったきっかけ、などを記入しましょう。
体調不良などの自覚症状があった場合は、障害年金を請求する傷病特有の症状を記入しましょう。
例えば、糖尿病なら、頻尿・体重の低下・体がだるい・ノドが渇くなど、糖尿病特有の自覚症状が出たのがきっかけで、病院を受診したことを記入しましょう。
【例文】トイレに行く回数が増え、倦怠感を感じるようになったため、かかりつけの〇〇病院を受診した。
特に自覚症状がなくて、健康診断などで指摘を受けた場合は、健康診断で指摘を受けたのがきっかけで、病院を受診したことを記入しましょう。
【例文】会社の健康診断で、尿たんぱくの異常値を指摘されたため、家から近い〇〇病院を受診した。
１欄はこんな感じで、記入をします。
※ちなみに先天的知的障害など、生まれつきの障害で障害年金を請求する場合は、出生日から記入します。
⑤２欄以降は、障害年金を請求する傷病で病院へ通院した受診歴などを、記入します
まず、病院への受診状況などを記入するときの注意点を、4つ説明をします。
注意点1：発病してから、障害年金請求書を提出する現在までの経過を、年月日順に期間をあけずに記入する必要があります。
このように、通院した順番に、受診した病院名と受診期間を、期間を開けずに記入をします。
病院を転院している場合は、転院した病院の初診日の前日を、転院する前に通院していた病院の終診日にすることで、期間を開けずに記入することができます。
注意点2：発病してから、障害年金請求書を提出するまでの間に、病院へ通院していなかった期間がある場合は、病院へ通院していなかった期間についても、記入する必要があります。
（１）病院に行っていなかった期間の年月日を記入します。
（２）病院へ行っていなかった期間なので、『受診していない』に丸をします。(病院へ行っていなかったので、医療機関名は記入しません。)
（３）病院へ行っていなかった期間については、下記のことなどを具体的に記入します。
●病院へ通院していなかった理由
●障害年金を請求する傷病の自覚症状があったのか、なかったのか。
自覚症状があった場合は、自覚症状の内容について記入をする。
●日常生活の状況
●就労状況
注意点3：同じ病院へ５年以上通院していた場合、病院へ通院していなかった期間が継続して５年以上ある場合、発病から初診までの期間が５年以上ある場合は、３～５年ごとに区切って記入する必要があります。
【例】Ａ診療所に、平成20年４月10日から平成28年10月７日まで、通院していた場合
下記のように、１つの枠に５年を超える期間について、記入してしまうと書類不備になり、訂正をするように言われます。
このように1つの枠で、５年を超えた期間を記入してしまうと、訂正しないといけなくなるので、少なくとも５年以内で区切って、記入する必要があります。
別に５年ごとでなくても、３年ごととか、４年ごととか、区切りの良いところで区切ってかまわないので、同じ病院の通院期間や病院に行ってなかった期間、発病から初診までの期間が、５年を超える場合は、少なくとも５年以内に区切って記入するようにしましょう。
注意点4：１つの欄に、複数の病院への受診歴を記入してはいけない。
同じ期間に、複数の病院へ同時に通院していた場合は、病院ごとに欄をわけて記入する必要があります。
【例】障害年金を請求する傷病の治療のため、同時期に北斗病院と泰山病院へ通院していた場合
下記のように、複数の医療機関での受診状況などを、１つの欄にまとめて記入すると、書類不備となります。医療機関ごとに、欄を分けて記入するように、訂正を求められます。
同時期に、複数の医療機関へ通院していた場合は、下記のように医療機関ごとに枠をわけて、記入しましょう。
これで、病院への受診状況などを記入するときの注意点の説明は終わりです。
ここからは、２欄以降の具体的な記入の仕方について、説明をしていきます。
(１)２欄上部の日付は、一番最初に行った病院の初診日を記入します。
初診日欄の日付と、同じ日付を記入します。
(２)２欄下部の日付は、一番最初に行った病院の終診日を記入します。
(３)医療機関へ受診したか、受診していなかったか、該当する方に丸をします。
(４)受診していた医療機関名を記入します。
(４)下記の赤枠で囲っている欄の記入をします。
この欄に、何を記入するのかは、病歴就労状況等申立書の上部に記載されています。
●受診回数
受診回数については、どのぐらいの頻度で通院しているのか、どのような治療をしているのか、などを記入しましょう。
【例文】週に１回通院して、食事療法等の指導を受けたり、薬を処方してもらっていた。
【例文】週に3回通院して、人工透析を受けている。
●入院期間
障害年金を請求する傷病で入院していた場合は、いつからいつまで入院していたのか、入院していた理由、などを記入しましょう。
【例文】令和〇年〇月〇日に、シャント設置手術を受けるため入院した。
【例文】令和〇年〇月〇日～令和〇年〇月〇日まで、精密検査を受けたり、食事療法やインスリンの打ち方を教わるために入院した。
●治療の経過
どのような治療を受けて、治療の結果症状がどうなったか、などを具体的に記入しましょう
【例文】食事療法と投薬治療を続けた結果、血糖値は正常値になった。
【例文】食事制限と投薬治療を続けたが、徐々に血糖値の数値は悪化していった。
●転院の理由
病院を転院することとなった理由を、記入しましょう。
【例文】転勤で引越しをしたため、転院をした。
【例文】人工透析を受けるために、転院をした。
●受診中止の理由
病院へ行かなくなった理由を、記入しましょう。
【例文】仕事が忙しくなり、通院することできなくなった。
【例文】症状が軽くなったので、自己判断で病院に行くのをやめてしまった。
●日常生活の状況
障害年金を請求する傷病のせいで、日常生活にどのような支障があったか、日常生活にどのような制限があったか、などを記入しましょう。
【例文】空腹になると、体がふらついたり、気分が悪くなることがあった。
【例文】１日４回インスリン注射をする必要があり、定期的に血糖値測定をして、血糖値を管理する必要がある。
●就労の状況
障害年金を請求する傷病のせいで、就労にどのような支障があったか、就労にどのような制限があったか、などを記入しましょう。
【例文】医師に激しい運動を止められていたため、軽作業の仕事に配置転換をしてもらった。
【例文】正社員として働いていたが、治療のためフルタイムで働くことができなくなり、週３日勤務のパートで働くことになった。
これらのことを、具体的に記入しましょう。文章を書くのが苦手な人は、箇条書きで記入すれば、書きやすいです。
病院を転院している場合は、３欄以降に障害年金請求書を提出するまで、通院した病院のことを、同じように記入していきます。
こんな感じで、記入をします。
⑥裏面上部の記入をします
裏面の上部は、障害年金を認定日請求するのか、事後重症請求をするのかによって、記入する欄が違います。
どちらの欄を記入するのかは、
●認定日請求する場合で、認定日から１年以内に、障害年金請求書を提出する
●認定日請求する場合で、認定日から１年以上経過してから、障害年金請求書を提出する
●事後重症請求をする
かによって、どこの欄を記入するかが、決まります。
※自分が障害年金を認定日請求するのか、事後重症請求をするのか、年金事務所で確認しておきましょう。
●認定日請求する場合で、認定日から１年以内に、障害年金請求書を提出する場合
【例】認定日が令和３年11月15日で、令和４年11月14日までに障害年金請求書を提出する場合
●認定日請求する場合で、認定日から１年以上経過してから、障害年金請求書を提出する場合
【例】認定日が令和３年11月15日で、令和４年11月15日以降に障害年金請求書を提出する場合
●事後重症請求をする場合
認定日請求や事後重症請求とか、認定日の意味がわからない人は、下記の記事で説明をしているので、そちらをご確認ください。
裏面、障害認定日欄の記入の仕方を説明します。
ここの欄は、認定日ごろの状況について、記入をします。
原則、初診日から１年６ヶ月経過した日が、認定日になります。
例えば、初診日が令和２年５月15日なら、認定日は令和３年11月15日です。
ただし、初診日から１年６ヶ月を経過する前に、症状が固定したような場合などは、初診日から１年６ヶ月経過した日が、認定日ではないことがあります。
※障害年金を認定日請求する人は認定日の年月日を、年金事務所で確認しておきましょう。
（１）認定日の日付を記入します。
（２）認定日ごろの就労状況について、記入をします。
認定日ごろに、働いていた場合は『就労していた場合』の欄を記入します。
①認定日ごろの仕事の内容を、具体的に記入します。
②認定日ごろに勤めていた仕事場までの通勤方法と、仕事場までの片道の通勤時間を記入します。
③認定日の前月と前々月に、出勤した日数を記入します。
④認定日ごろの仕事中や仕事が終わった時の身体の調子について、記入をします。
認定日ごろに働いていた場合の記入の仕方は、こんな感じです。
認定日ごろに、働いていなかった場合は『就労していなかった場合』の欄を記入します。
認定日ごろに、就職していたけど、会社を休職しているような場合も、『就労していなかった場合』欄を記入します。
認定日ごろに、ア～オの中で働いていなかった(休職していた)理由に該当するもの、すべてに丸をします。
（３）認定日ごろの日常生活の制限について、すべての項目の該当する番号を丸で囲みます。
（４）認定日ごろ、日常生活で不便に感じたことがあったら、記入しましょう。
以上で、裏面上部の障害認定日欄の記入の説明は終わりです。
裏面、現在欄の記入の仕方を説明します。
ここの欄は、現在時点(障害年金請求書を提出する時点)の状況について、記入をします。
（１）現在時点(障害年金請求書を提出する時点)ごろの就労状況について、記入をします。
現在時点(障害年金請求書を提出する時点)ごろに、働いている場合は『就労している場合』の欄を記入します。
①現在時点(障害年金請求書を提出する時点)の仕事の内容を、具体的に記入します。
②現在時点(障害年金請求書を提出する時点)ごろに勤めている仕事場までの通勤方法と、仕事場までの片道の通勤時間を記入します。
③障害年金請求書を提出する月の前月と前々月に、出勤した日数を記入します。
④現在時点(障害年金請求書を提出する時点)ごろの仕事中や仕事が終わった時の身体の調子について、記入をします。
現在時点(障害年金請求書を提出する時点)ごろに働いている場合の記入の仕方は、こんな感じです。
現在時点(障害年金請求書を提出する時点)ごろに、働いていない場合は『就労していない場合』の欄を記入します。
現在時点(障害年金請求書を提出する時点)ごろに、就職しているけど、会社を休職しているような場合も、『就労していない場合』欄を記入します。
現在時点(障害年金請求書を提出する時点)ごろに、ア～オの中で働いていない(休職している)理由に該当するもの、すべてに丸をします。
（２）現在時点(障害年金請求書を提出する時点)ごろの日常生活の制限について、すべての項目の該当する番号を丸で囲みます。
（３）現在時点(障害年金請求書を提出する時点)ごろ、日常生活で不便に感じたことがあったら、記入しましょう。
以上で、裏面上部の現在欄の記入の説明は終わりです。
⑦障害者手帳欄を記入します
障害者手帳欄は、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳などの交付を受けているのか、受けていないのか、もしくは申請中なのかを確認する欄です。
●障害者手帳の交付を受けている場合の記入の仕方
（１）『１ 受けている』に丸をします。
（２）交付を受けている障害者手帳が、身体障害者手帳の場合は『身』に、精神障害者保健福祉手帳の場合は『精』に、療育手帳の場合は『療』に丸をします。
（３）障害者手帳の交付日と等級を、記入します。
（４）障害者手帳に記載されている障害名を記入します。(身体障害者手帳以外の手帳の場合は、障害名が記載されていないことが多いです。)
障害者手帳の交付を受けている場合の記入の仕方は、こんな感じです。
●障害者手帳の交付を受けいない場合の記入の仕方
『２ 受けていない』に丸をするだけです。
●障害者手帳の申請をしたけど、障害年金請求書を提出するときには、まだ交付されていない場合の記入の仕方
『３ 申請中』に丸をするだけです。
以上で、障害者手帳欄の記入の仕方の説明は終わりです。
⑧提出日、住所、氏名、電話番号を記入します
（１）申し立てする日付(障害年金請求書を提出する日)を、記入します。
（２）障害年金請求者の住所を記入します。
（３）障害年金請求者の名前を記入します。
（４）障害年金請求者の電話番号を記入します。
※病歴就労状況等申立書を家族などの代理人が記入した場合は、代筆者の氏名と請求者からみた続柄を記入します。
以上で、病歴就労状況等申立書の記入方法の説明は終わりです。
